Questionnaire esthétique

Champ requis

Votre Profil

Nom et prénom
Votre date de naissance
Sexe
Nom et prénom du représentant légal (assuré) :
Nom et prénom du Père :
Nom et prénom de la Mère :
Profession du père :
Profession de la mère :
Téléphone domicile :
Téléphone portable :
E-mail :
Mutuelle :
CMU
Nombre de frères et soeurs :
Classe :
Etablissement fréquenté :
Comment nous avez-vous été adressés ?




Nom et prénom du Médecin Généraliste :
Nom et prénom du Dentiste Généraliste :
Motif de consultation :

Historique Médical Confidentiel

Taille :
Poids :
S'il s'agit d'une fille, est-elle réglée ?
Votre enfant (ou celui dont vous êtes responsable) est-il actuellement en bonne santé ?
Prend-il des médicaments ? Si oui lesquels ?
Présente-t-il souvent des infections, rhumes, maux de gorge, otites, angines, etc. ?
Présente-t-il des troubles de croissance ?
Présente-t-il des problèmes influençant sa posture (pieds plats, lordose, autre) ? Si oui, lesquels ?
A-t-il été opéré des amydales et/ou végétations ?
A-t-il d'autres antécédents chirurgicaux ?
A-t-il eu des changements de son état de santé depuis un an?
Souffre-t-il de l'une des affections suivantes ?










Est-il allergique à un médicament ? Si oui, lequel ?
A-t-il deja eu des réactions allergiques à un anesthésique chez le dentiste ?

Historique Dentaire

Votre enfant (ou celui dont vous êtes responsable) a-t-il deja été soigné en Orthodontie ?
Est-il suivi par un Orthophoniste ?
A-t-il des difficultés à


Grince-t-elle ou serre-t-il parfois des dents ?
Ronfle-t-il en dormant ?
Ronge-t-il ses ongles ?
Se mordille-t-il les joues ?
A-t-il sucé ou suce-t-il son pouce ou ses doigts ?
Si oui, jusqu'à quel âge ?
Suce-t-il une tétine ?
Si oui, jusqu'à quel âge ?
Tête-t-il sa langue ?
Présente-t-il d'autres habitudes buccales ? Si oui, lesquelles :
A-t-il un doudou ?
A-t-il reçu un choc sur le crâne, le visage ou les dents ?
Si oui, quand ?
Souffre-t-il régulièrement de maux de tête ?
Présente il des douleurs au niveau de la face, du coup ou des épaules ?
Ses mâchoires se bloquent-elles ?
Votre enfant a-t-il des abcès de la gencive ?
Saigne-t-il des gencives en se brossant les dents ?
Est-il sujet aux caries ?
A-t-il eu des dents définitives extraites ?
A quand remonte sa dernière visite chez le dentiste ?
Est-ce que votre enfant mange entre les repas ?
Quand votre enfant se lave-t-il les dents ?


Votre enfant reçoit-il du fluor ? Si oui, comment ?


Utilise-t-il une brosse à dents ?

Utilisez-vous parfois le révélateur de plaque dentaire ?
Votre enfant a-t-il deja eu un sealant (vernis protecteur des dents) ?
Est-ce-que votre enfant pense que quelque chose ne va pas avec ses dents ?
Lors de ses précédentes visites chez le dentiste, a-t-il rencontré des difficultés particulières ? Si oui, lesquelles ?

Autres Remarques

Autres remarques :
Recopiez le code suivant (*) : B952T



 


Champ requis

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