Docteur Emmanuelle BUY

Orthodontiste à GRADIGNAN

80 rue de la Croix de Monjous 33170 GRADIGNAN

+33 5 56 75 13 12

Questionnaire esthétique

Votre Profil

Nom et prénom *

Votre date de naissance *

Sexe *

Nom et prénom du représentant légal (assuré) : *

Nom et prénom du Père :

Nom et prénom de la Mère :

Profession du père :

Profession de la mère :

Téléphone domicile : *

Téléphone portable : *

E-mail :

Mutuelle :

CMU *

Nombre de frères et soeurs : *

Classe :

Etablissement fréquenté :

Comment nous avez-vous été adressés ? *

Nom et prénom du Médecin Généraliste :

Nom et prénom du Dentiste Généraliste :

Motif de consultation : *

Historique Médical Confidentiel

Taille : *

Poids : *

S'il s'agit d'une fille, est-elle réglée ? *

Votre enfant (ou celui dont vous êtes responsable) est-il actuellement en bonne santé ? *

Prend-il des médicaments ? Si oui lesquels ?

Présente-t-il souvent des infections, rhumes, maux de gorge, otites, angines, etc. ? *

Présente-t-il des troubles de croissance ? *

Présente-t-il des problèmes influençant sa posture (pieds plats, lordose, autre) ? Si oui, lesquels ?

A-t-il été opéré des amydales et/ou végétations ? *

A-t-il d'autres antécédents chirurgicaux ?

A-t-il eu des changements de son état de santé depuis un an?

Souffre-t-il de l'une des affections suivantes ?

Est-il allergique à un médicament ? Si oui, lequel ?

A-t-il deja eu des réactions allergiques à un anesthésique chez le dentiste ? *

Historique Dentaire

Votre enfant (ou celui dont vous êtes responsable) a-t-il deja été soigné en Orthodontie ? *

Est-il suivi par un Orthophoniste ? *

A-t-il des difficultés à

Grince-t-elle ou serre-t-il parfois des dents ? *

Ronfle-t-il en dormant ? *

Ronge-t-il ses ongles ? *

Se mordille-t-il les joues ? *

A-t-il sucé ou suce-t-il son pouce ou ses doigts ? *

Si oui, jusqu'à quel âge ?

Suce-t-il une tétine ? *

Si oui, jusqu'à quel âge ?

Tête-t-il sa langue ? *

Présente-t-il d'autres habitudes buccales ? Si oui, lesquelles :

A-t-il un doudou ? *

A-t-il reçu un choc sur le crâne, le visage ou les dents ? *

Si oui, quand ?

Souffre-t-il régulièrement de maux de tête ? *

Présente il des douleurs au niveau de la face, du coup ou des épaules ? *

Ses mâchoires se bloquent-elles ? *

Votre enfant a-t-il des abcès de la gencive ? *

Saigne-t-il des gencives en se brossant les dents ? *

Est-il sujet aux caries ? *

A-t-il eu des dents définitives extraites ? *

A quand remonte sa dernière visite chez le dentiste ?

Est-ce que votre enfant mange entre les repas ? *

Quand votre enfant se lave-t-il les dents ? *

Votre enfant reçoit-il du fluor ? Si oui, comment ?

Utilise-t-il une brosse à dents ? *

Utilisez-vous parfois le révélateur de plaque dentaire ?

Votre enfant a-t-il deja eu un sealant (vernis protecteur des dents) ? *

Est-ce-que votre enfant pense que quelque chose ne va pas avec ses dents ? *

Lors de ses précédentes visites chez le dentiste, a-t-il rencontré des difficultés particulières ? Si oui, lesquelles ?

Questionnaire esthétique