Docteur Emmanuelle BUY

80 rue de la Croix de Monjous
33170 GRADIGNAN

Orthodontiste à GRADIGNAN

+33 5 56 75 13 12

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Nom et prénom du représentant légal (assuré) :

Nom et prénom du Père :

Nom et prénom de la Mère :

Profession du Père :

Profession de la Mère :

Téléphone domicile :

Téléphone Portable :

Email :

Mutuelle :

CMU

Oui

Non

Nombre de frères et soeurs:

Classe :

Etablissement fréquenté :

Comment nous avez-vous été adressés ?

Oui

Non

Nom et prénom du Médecin généraliste :

Nom et prénom du Dentiste généraliste :

Motif de consultation :

Historique Médical Confidentiel

Taille :

Poids :

S'il s'agit d'une fille, est-elle réglée ?

Oui

Non

Votre enfant (ou celui dont vous êtes responsable) est-il actuellement en bonne santé ?

Oui

Non

Prend-il des médicaments? Si oui lesquels ?

Présente-t-il souvent des infections, rhumes, maux de gorge, otites, angines, etc. ?

Oui

Non

Présente-t-il des troubles de croissance ?

Oui

Non

Présente-t-il des problèmes influençant sa posture (pieds plats, lordose, autre) Si oui lesquels?

A-t-il été opéré des amydales et/ou végétations ?

Oui

Non

A-t-il d'autres antécédents chirurgicaux?

A-t-il eu des changements de son état de santé depuis un an?

Oui

Non

Souffre-t-il de l'une des affections suivantes?

Est-il allergique à un médicaments? Si oui, lequel?

A-t-il deja eu des réactions allergiques à un anesthésique chez le dentiste ?

Oui

Non

Historique Dentaire

Votre enfant (ou celui dont vous êtes responsable) a-t-il deja été soigné en Orthodontie ?

Oui

Non

Est-il suivi par un Orthophoniste ?

Oui

Non

A-t-il des difficultés à

Grince-t-elle ou serre-t-il parfois des dents ?

Oui

Non

Ronfle-t-il en dormant ?

Oui

Non

Ronge-t-il ses ongles ?

Oui

Non

A-t-il sucé ou suce-t-il son pouce ou ses doigts ?

Oui

Non

Si oui, jusqu'à quel âge ?

Suce-t-il une tétine ?

Oui

Non

Si oui, jusqu'à quel âge ?

Tête-t-il sa langue ?

Oui

Non

Présente-t-il d'autres habitudes buccalesN lesquelles :

A-t-il un doudou ?

Oui

Non

A-t-il reçu un choc sur le crâne, le visage ou les dents ?

Oui

Non

Si oui, quand?

Souffre-t-il régulièrement de maux de tête ?

Oui

Non

Présente il des douleurs au niveau de la face, du coup ou des épaules ?

Oui

Non

Ses mâchoires se bloquent-elles ?

Oui

Non

Votre enfant a-t-il des abcès de la gencive ?

Oui

Non

Saigne-t-il des gencives en se brossant les dents ?

Oui

Non

Est-il sujet aux caries ?

Oui

Non

A-t-il eu des dents définitives extraites ?

Oui

Non

A quand remonte sa drnière visite chez le dentiste?

Est-ce que votre enfant mange entre les repas ?

Oui

Non

Quand votre enfant se lave-t-il les dents?

Votre enfants reçoit-il? Si oui, comment?

Utilise-t-il une brosse à dents ?

Dure

Moyenne

Souple

Utilisez-vous parfois le révélateur de plaque dentaire ?

Oui

Non

Votre enfant a-t-il deja eu un sealant (vernis protecteur des dents) ?

Oui

Non

Est-ce-que votre enfant pense que quelque chose ne va pas avec ses dents ?

Oui

Non

Lors de ses précédents visites chez ledentistes,a-t-il rencontrés des difficultés particulières? Si oui, lesquelles?

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