Docteur Emmanuelle BUY

Orthodontiste à GRADIGNAN

80 rue de la Croix de Monjous 33170 GRADIGNAN

+33 5 56 75 13 12

Questionnaire esthétique

Votre Profil

Nom et prénom *

Votre date de naissance *

Sexe *

Nom et prénom du représentant légal (assuré) : *

Nom et prénom du Père :

Nom et prénom de la Mère :

Profession du père :

Profession de la mère :

Téléphone domicile : *

Téléphone portable : *

E-mail :

Mutuelle :

CMU *

Nombre de frères et soeurs : *

Classe :

Etablissement fréquenté :

Comment nous avez-vous été adressés ? *

Nom et prénom du Médecin Généraliste :

Nom et prénom du Dentiste Généraliste :

Motif de consultation : *

Historique Médical Confidentiel

Taille : *

Poids : *

S'il s'agit d'une fille, est-elle réglée ? *

Votre enfant (ou celui dont vous êtes responsable) est-il actuellement en bonne santé ? *

Prend-il des médicaments ? Si oui lesquels ?

Présente-t-il souvent des infections, rhumes, maux de gorge, otites, angines, etc. ? *

Présente-t-il des troubles de croissance ? *

Présente-t-il des problèmes influençant sa posture (pieds plats, lordose, autre) ? Si oui, lesquels ?

A-t-il été opéré des amydales et/ou végétations ? *

A-t-il d'autres antécédents chirurgicaux ?

A-t-il eu des changements de son état de santé depuis un an?

Souffre-t-il de l'une des affections suivantes ?

Est-il allergique à un médicament ? Si oui, lequel ?

A-t-il deja eu des réactions allergiques à un anesthésique chez le dentiste ? *

Historique Dentaire

Votre enfant (ou celui dont vous êtes responsable) a-t-il deja été soigné en Orthodontie ? *

Est-il suivi par un Orthophoniste ? *

A-t-il des difficultés à

Grince-t-elle ou serre-t-il parfois des dents ? *

Ronfle-t-il en dormant ? *

Ronge-t-il ses ongles ? *

Se mordille-t-il les joues ? *

A-t-il sucé ou suce-t-il son pouce ou ses doigts ? *

Si oui, jusqu'à quel âge ?

Suce-t-il une tétine ? *

Si oui, jusqu'à quel âge ?

Tête-t-il sa langue ? *

Présente-t-il d'autres habitudes buccales ? Si oui, lesquelles :

A-t-il un doudou ? *

A-t-il reçu un choc sur le crâne, le visage ou les dents ? *

Si oui, quand ?

Souffre-t-il régulièrement de maux de tête ? *

Présente il des douleurs au niveau de la face, du coup ou des épaules ? *

Ses mâchoires se bloquent-elles ? *

Votre enfant a-t-il des abcès de la gencive ? *

Saigne-t-il des gencives en se brossant les dents ? *

Est-il sujet aux caries ? *

A-t-il eu des dents définitives extraites ? *

A quand remonte sa dernière visite chez le dentiste ?

Est-ce que votre enfant mange entre les repas ? *

Quand votre enfant se lave-t-il les dents ? *

Votre enfant reçoit-il du fluor ? Si oui, comment ?

Utilise-t-il une brosse à dents ? *

Utilisez-vous parfois le révélateur de plaque dentaire ?

Votre enfant a-t-il deja eu un sealant (vernis protecteur des dents) ? *

Est-ce-que votre enfant pense que quelque chose ne va pas avec ses dents ? *

Lors de ses précédentes visites chez le dentiste, a-t-il rencontré des difficultés particulières ? Si oui, lesquelles ?

Autres Remarques

Le Dr Emmanuelle BUY vous informe de la fermeture de son cabinet du 27 avril au 12 mai inclus, le secrétariat restera ouvert sur ses horaires habituelles. Les consultations reprendront le lundi 13 mai à partir de 14h30.